Contoh Kasus Malpraktik di Bidang Orthopaedi: Bagian II

Gas Medik Yang Tertukar [1]

Seorang pasien menjalani suatu pembedahan di sebuah kamar operasi. Sebagaimana layaknya, sebelum pembedahan dilakukan anestesi terlebih dahulu. Pembiusan dilakukan oleh dokter anestesi, sedangkan operasinya dipimpin oleh dokter ahli bedah tulang (ortopedi).

Operasi berjalan lancar. Namun, tiba-tiba sang pasien mengalami kesulitan bernafas. Bahkan setelah operasi selesai dilakukan, pasien tetap mengalami gangguan pernapasan hingga tidak sadarkan diri. Akibatnya, ia harus dirawat terus menerus di perawatan intnsif dengan bantuan mesin pernapasan (ventilator). Tentu kejadian ini sangat mengherankan. Pasalnya, sebelum dilakukan operasi, pasien dalam keadaan baik, kecuali masalah tulangnya.

Usut punya usut, ternyata kedapatan bahwa ada kekeliruan pada pemasangan gas anestesi (N2O) yang dipasang pada mesin anestesi. Harusnya gas N2O, ternyata yang diberikan gas CO2. Padahal gas CO2 dipakai untuk operasi katarak. Pemberian CO2 pada pasien tentu mengakibatkan tertekannya pusat-pusat pernapasan (respiratory distress) sehingga proses oksigenasi menjadi sangat terganggu, pasien menjadi tidak sadar dan akhirnya meninggal. Ini sebuah fakta penyimpangan ”sederhana”, namun berakibat fatal.

Dengan kata lain, ada sebuah kegagalan dalam proses penempatan gas anestesi. Dan ternyata, di rumah sakit tersebut tidak ada standar-standar (SOP) pengamanan pemakaian gas yang dipasang di mesin anestesi. Padahal harusnya ada standar, siapa yang harus memasang, bagaimana caranya, bagaimana monitoringnya, dan lain sebagainya. Idealnya dan sudah menjadi keharusan bahwa perlu ada sebuah standar yang tertulis (misalnya warna tabung gas yang berbeda), jelas, dengan formulir yang memuat berbagai prosedur tiap kali harus ditandai (cross) dan ditandatangani. Seandainya, prosedur ini ada, tentu tidak akan ada, atau kecil kemungkinan terjadinya kekeliruan. Dan kalaupun terjadi, akan cepat diketahui siapa yang bertanggung jawab.

Karena itulah, aturan-aturan dan SOP ini sangat penting, yang termasuk dalam PDRS (peraturan dasar rumah sakit) atau PD Medik (peraturan dasar medik / Hospital by Laws & Medical by Laws) dan dapat dipakai untuk pertimbangan-pertimbangan dalam memutuskan perkara karena Hospital by Laws dapat merupakan ”perpanjangan tangan hukum”.

 

[For Doctors] Listen and Talk More to Our Patients

Oleh: dr. Rudy Dewantara

Sudah bukan rahasia lagi bahwa dokter2 di Indonesia saat ini menghadapi krisis kepercayaan dari masyarakat. Terutama berkaitan dengan tuduhan2 bahwa dokter indonesia banyak melakukan “malpraktik”. Meskipun kadang2 jengkel juga mendengar banyak orang berkoar2 tentang malpraktik tanpa mengetahui arti sebenarnya dari malpraktik itu sendiri. Untuk lebih jelasnya mengenai definisi malpraktik dan hal-hal terkait, silakan baca artikelnya di:

http://everythingaboutortho.wordpress.com/2008/06/28/malpraktik-sejauh-mana-kita-sebagai-seorang-dokter-memahaminya/

Kalau kita perhatikan, sebagian besar kasus dugaan malpraktik yang tersebar di media, ternyata adalah akibat miskomunikasi. Sangat disayangkan memang..

Nah, kebetulan pula beberapa hari terakhir, di suatu forum dimana saya menjadi anggotanya, saya melihat semakin banyak yang mengeluhkan cara dokter2 di Indonesia berkomunikasi. Ada yang kecewa karena dokter kurang bisa menjelaskan dengan baik penyakit pasien, sehingga seringkali pasien pulang tanpa mengerti betul penyakitnya. Ada juga yang jengkel/marah karena dokter menggunakan kata2 yang cenderung “kasar” atau menyinggung pasien, dan sebagainya. Yah.. saya sendiri, terus terang juga pernah mengalami hal ini.

Intinya, setelah melihat keluhan2 pasien diatas, sepertinya dokter2 di Indonesia kurang memiliki kemampuan berkomunikasi dengan baik. Padahal dengan meluangkan waktu sedikit lebih banyak untuk pasien, mendengarkan keluhan mereka, berbicara/menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien, pilihan pengobatan yang dipunyai pasien, kemungkinan perjalanan penyakit, komplikasi dan lain2, sudah merupakan bagian dari pengobatan itu sendiri.

Saya ingat suatu kata2 indah yang ditulis oleh Robert Bruce Salter [dokter orthopedi terkemuka]:

The duty of a doctor is to cure sometimes, to relieve often and to comfort always

Kata2 diatas benar2 sangat menyentuh. Sayangnya, sebagian dokter di Indonesia kurang benar2 memperhatikan hal ini. Seringkali kita meng- “under estimate” pasien dengan berpikir bahwa “seandainya pun kita jelaskan penyakitnya, toh pasien tidak akan mengerti”, atau seringpula karena saking banyaknya pasien, waktu untuk berkomunikasi jadi berkurang. Padahal, berkomunikasi dengan pasien merupakan langkah utama dalam membantu pasien mengatasi masalahnya, baik penyakitnya maupun psikologisnya.
faktor psikologis pasien ini sangatlah penting, hal ini pernah disinggung oleh Socrates yang berkata

We ought not treat the body without the mind

Oleh karena itu,

 

Rehabilitasi: Suatu “Beban” untuk Dokter Orthopaedi?

Oleh: dr. Rudy Dewantara

Pendahuluan

Seorang laki-laki berusia 30 tahun datang ke UGD untuk kontrol, setelah satu bulan lalu ketiga jari di tangan kirinya terpotong oleh gergaji mesin. Sekarang, pasien sudah tidak mengeluhkan rasa sakit, namun ia masih menghadapi suatu masalah yang tidak kalah pentingnya. Pasien tersebut tidak hanya menghadapi rasa sakit yang parah, resiko infeksi maupun shok, namun juga masalah fungsi normal tangan kirinya. Seorang dokter orhopaedi, yang tidak hanya dibekali dengan ilmu dan skill, namun juga sikap kemanusiaan terhadap pasiennya [belas kasih, pemahaman, pengertian, empati, dan lainnya], juga harus menghadapi hal ini. Dokter orthopedi harus memikirkan bagaimana caranya agar pasien bisa kembali menggunakan tangan kirinya untuk fungsi sehari-hari.

Rehabilitasi

Filosofi untuk memperhatikan pasien secara total, serta terus menerus memberikan perhatian terhadap pasien bisa disebut dengan rehabilitasi. Tujuan utama rehabilitasi adalah mengatasi masalah pasien [baik masalah fisik, mental atau sosial], serta terus membantu pasien dalam proses pengobatan, kemudian melatih, mendidik dan memberikan dukungan agar pasien dapat menghadapi masalah kecacatan [yang mungkin tidak dapat lagi diperbaiki], sehingga kualitas hidupnya dapat meningat, menjadi tidak bergantung lagi pada orang lain. Rehabilitasi berarti “bertindak lebih jauh” untuk pasien, memberikan perhatian dan dukungan secara penuh. Dan hal ini berlaku untuk semua bidang kedokteran.

 

Rehabilitation: A “Burden” for Orthopaedic Surgeons?

By: Rudy Dewantara MD

Preface

A 30 year old man came to ER after having his second, third and fourth phalanx of the left hand chopped by a saw machine. He had to had his three fingers amputated, leaving only the proximal phalanx. And now a month after the surgery, while the pain has subsided, he still have to deal with a frustating problem related to the function of his left hand. It is obvious that the patient isn’t merely dealing with severe pain, risk of infection or even shock, due to his chopped hand [now that it has been overcome]. The most devastating problem for the patient is related to the effort of regaining the normal function of his left hand, which is definitely way more difficult to deal with. An orthopaedic surgeon, who’s not only provided with art and science but also a humanistic attitude towards patients [compassion, understanding, warmth, kindness, empathy, etc], will also have to cope with this, together with other specialist.

Rehabilitation

The philosophy of total care of the patients as well as continuing care for them refers to rehabilitation. The broad aim, or goal, of rehabilitation is to correct, insofar as is possible, the patient’s problem [whether it be physical, mental or social] and in addition to continue to help him or her by treatment, training, education and encouragement to cope with residual uncorrectable portion of the problem and his or her attitude toward it, in order that his or her life may be changed from one of dependency to one of independence, from one that is empty to one that is full. In a sense, rehabilitation is ‘going the second mile’ and often farther with patients, and it is applicable to the disabling problems of all fields of medicine and surgery. [Salter, 1999]

 

Peran Orthopaedi dalam Proses Pemulihan Pasca Stroke

Oleh: dr. Rudy Dewantara

Baru-baru ini saya mendapat jurnal mengenai peran Orthopaedi pada pasien stroke, dan secara kebetulan AAOS dalam salah satu top issue nya di bulan Agustus juga membahas topik serupa, oleh karenanya saya ingin sedikit menulis mengenai hal ini. Bagi yang ingin mendapatkan full-text jurnalnya, silakan email saya di: rudy_dewantara_01@yahoo.com.

Stroke atau CVA [cerebrovascular accidents] seringkali menyebabkan kelainan yang sangat signifikan, termasuk kontraktur pada otot-otot ekstremitias dan deformitas/kelainan yang menyakitkan, sehingga mengganggu aktivitas hidup sehari hari. Banyak pasien yang harus menanggung derita seumur hidup akibat kelumpuhan otot-otot tubuh, meskipun berbagai upaya rehabilitasi telah dilakukan. Press release AAOS di bulan Agustus menyatakan peran Orthopaedi dalam terapi stroke bertujuan untuk:

1. Mengurangi rasa nyeri
2. Memperbaiki rentang sendi/ROM
3. Memperbaiki penampilan/estetika bagian tubuh yang mengalami deformitas

Dengan tercapainya tiga kondisi diatas, diharapkan pasien dapat kembali melakukan aktivitas sehari hari dengan mandiri, sehingga secara otomatis akan meningkatkan kualitas hidupnya.

 

Mem”bedong” Bayi dari Sudut Pandang Orthopaedi

Oleh: dr. Rudy Dewantara

Mem”bedong” bayi atau membungkus bayi dengan kain setelah bayi lahir, sangat umum dipraktekkan di Indonesia. Sebenarnya, teknik membungkus bayi dengan kain setelah lahir dapat dilakukan, asal jangan terlalu ketat. Namun, masih banyak tenaga medis [dokter, bidan, dukun bayi] yang kurang memahami bahwa sebenarnya membungkus bayi terlalu ketat, sehingga memposisikan sendi panggul bayi dalam keadaan ekstensi dan adduksi [lurus dan arahnya mendekati garis tengah tubuh], sangat tidak dianjurkan. Mengapa? Berikut adalah penjelasannya dari sudut pandang ilmu Orthopaedi.

 

EverythingAboutOrtho.co.cc

Iseng-iseng pakai free domain. Lebih singkat dan lebih mudah diingat. EverythingAboutOrtho.wordpress.com juga masih bisa kok.

Salam,

dr. Rudy Dewantara

 

COX-2 Selective Inhibitor Juga Menghambat Penyembuhan Fraktur

Oleh: Rudy Dewantara MD [Jurnal Review]

Beberapa waktu lalu, saya pernah menulis article review berjudul The Effect of NSAIDS towards Ligament Healing dan satu artikel singkat berjudul The Adverse Effect of COX-2 Selective Inhibitor on Ligament Healing. Kedua artikel tersebut pada prinsipnya menunjukkan penelitian-penelitian yang membuktikan bahwa COX-2 selective inhibitor ternyata menghambat penyembuhan ligamen. Baru-baru ini saya membaca jurnal terbaru dari AAOS yang berjudul Effects of a Cyclooxygenase 2 Inhibitor on Fracture Healing in a Rat Model. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui efek COX-2 inhibitor, celecoxib, terhadap penyembuhan tulang, atau lebih spesifik lagi terhadap kekuatan mekanik tulang serta jumlah callus yang terbentuk pada fraktur. Hipotesis pada penelitian ini adalah COX-2 inhibitor akan menurunkan kekuatan mekanis callus serta jumlah callus yang terbentuk. Dan ternyata hasil akhir penelitian memang menunjukkan adanya perbedaan signifikan pada subyek yang mendapat celecoxib dan kontrol, dalam hal kekuatan biomekanik callus. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa enzyme COX-2 sangat penting untuk penyembuhan fraktur dan oleh karenanya, penggunaan celecoxib pada kasus fraktur harus benar-benar diperhatikan.

Untuk yang tertarik mendapatkan full-text nya silakan email saya di: rudy_dewantara_01@yahoo.com.

 

Pengumuman

Kepada pengunjung blog saya yang terhormat,

Apabila ingin meninggalkan komentar di setiap thread saya, ingin berkonsultasi masalah medis,  atau untuk yang request full text jurnal kedokteran, dimohon agar mengisi alamat email anda yang valid. Karena saya sering membalas langsung ke alamat pengunjung, sehingga pengunjung tidak perlu repot memeriksa blog ini setiap saat hanya untuk mengetahui apakah saya sudah merespon. Jangan kuatir, alamat email pengunjung tidak akan dipublikasikan ke umum. Saya online setiap hari, sehingga semua komentar/konsultasi/request pasti saya jawab.

Untuk yang memakai messenger, silakan add saya di: Rudy_Dewantara_01@yahoo.com.

Sekali lagi, terima kasih banyak atas kunjungannya di blog saya.

Salam,

Rudy Dewantara L

 

Sekilas Mengenai EverythingAboutOrtho.wordpress.com [Data dan Statistik]

Setelah kurang lebih 3 bulan saya menulis di blog ini, saya cukup terkejut juga mengetahui bahwa banyak orang yang berminat membaca blog saya. Dalam kurun waktu 3 bulan, sudah lebih dari 2000 orang yang mengunjungi blog saya. Sangat menggembirakan melihat respon orang-orang yang sangat positif ini. Orang-orang yang mengunjungi blog saya berasal dari seluruh pelosok Indonesia, diantaranya Malang, Surabaya, Jakarta, Palembang, Medan, dll. Bahkan beberapa dari luar negeri.

Semakin banyak yang membaca blog ini, semakin besar pula kemungkinan blog ini muncul di google.  Berikut beberapa kata kunci yang digunakan untuk search di google, dan blog EverythingAboutOrtho.wordpress.com selalu muncul di halaman pertama.

 

Teknologi Bedah Tulang Adopsi Kemampuan GPS

Jakarta – Pemanfaatan teknologi komputer sudah merambah ke bidang kesehatan, salah satunya untuk pembedahan tulang. Dalam perkembangan pemanfaatan teknologi terbaru, dokter yang melakukan operasi kini dipermudah dengan suatu sistem yang berfungsi sebagai pemberi arah layaknya GPS (Global Positioning System).

Teknologi ini disebut Computer Assisted Surgery (CAS). Yang merupakan suatu prosedur penggunaan sistem komputer dalam operasi guna memberikan navigasi terhadap ahli bedah.

Penggunaan CAS saat ini masih lebih ditujukan untuk bedah tulang (Orthopaedic), sehingga dalam operasi alat ini membantu ahli bedah dengan penciptaan dan tampilan gambar (navigasi) yang menunjukkan komponen-komponen antara tulang dan ligamen dari persendian yang akan atau sedang diganti.

 

Sekilas Mengenai Osteogenesis Imperfecta

Oleh: dr. Rudy Dewantara

Anda pernah menyaksikan film “unbreakable”, film yang dibintangi Bruce Willis dan Samuel L. Jackson? Alkisah, diceritakan bahwa Elijah Price (Samuel L. Jackson) adalah seorang yang lahir dengan tulang yang sangat rapuh. Ketika berusia 5 tahun, ia sudah mengalami patah tulang puluhan kali akibat suatu kelainan congenital/bawaan sejak lahir, yang disebut Osteogenesis Imperfecta [OI].

OI, disebut juga “brittle bones” atau tulang rapuh merupakan kelainan kongenital yang ditandai dengan kelemahan dan kerapuhan tulang yang menyeluruh pada tubuh, yang berakibat pada terjadinya patah tulang patologis. Kelainannya terletak pada perubahan struktur dan fungsi kolagen tipe 1, yang merupakan kolagen utama pada tulang, dentin, sclera, dan ligamen. Akibatnya, individu yang terkena akan memiliki tulang yang rapuh, yang bisa disertai dengan gangguan pembentukan dentin (bagian dari gigi), sclera yang berwarna biru, dan ligamen yang sangat lentur. Ada beberapa tipe OI, dari yang terberat yang disertai dengan patah tulang semenjak lahir, hingga yang paling ringan dimana patah tulang mulai terjadi saat individu mulai berjalan.

Hingga saat ini belum ada terapi medis yang tersedia untuk mengobati penyebab dari kelainan ini. Upaya pencegahan patah tulang juga cukup sulit untuk dilakukan. Individu yang terkena dan orang tuanya harus diberikan pengertian yang baik dan benar mengenai penyakit ini. Berikut adalah contoh cerita dari forum milis kompas online mengenai seseorang yang menderita OI, namun masih sangat beruntung dalam “kehidupan cintanya”.

Sejak lahir Ms. Yu Son A mempunyai tulang yg tipis seperti kulit telur, sehingga dengan bersin saja, bisa mengakibatkan tulang patah. Dengan mudah patah dan tulang muda (lembut), Tingginya cuman bisa mencapai 120 cm, tapi dia tetap sehat seperti org biasa. Waktu ditanya: Sulitkah waktu berjalan dengan tongkat waktu bekerja, jawabnya: dengan adanya 4 kaki, saya bisa bekerja lebih cepat. Dengan jawaban ini, org memanggil dia “Thumbelina” karena dia kecil tapi bisa berdiri sendiri. Kekasihnya adalah seorang lelaki muda, cakep, tinggi 175 cm.

 

Osteopenia of Prematurity

Ditulis oleh:

dr. Rudy Dewantara dan dr. Yuliana

Bayi-bayi prematur memiliki risiko tinggi untuk terjadinya penurunan bone mineral content (BMC) yang berakibat terjadinya bone disease, yang secara bervariasi disebut sebagai metabolic bone disease of prematurity, neonatal rickets atau osteopenia of prematurity. Osteopenia of prematurity (OOP) sendiri seringkali sulit dan terlambat untuk dideteksi karena pada awal-awal OOP ini tidak menunjukkan gejala klinis. Padahal menurut Jurnal of Perinatology tahun 1984, OOP merupakan preventable disease sebelum terjadinya manifestasi atau komplikasi yang lebih lanjut, misalnya adanya suatu fraktur yang tidak diketahui penyebabnya.

Osteopenia diartikan sebagai penurunan densitas tulang yang akhirnya mengakibatkan penurunan kekuatan tulang. Osteopenia of prematurity (OOP) umumnya didapatkan pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah. Kondisi ini menempatkan bayi-bayi prematur pada risiko tinggi untuk terjadinya fraktur. Menurut Bridget K. Cross dalam jurnalnya yang berjudul Osteopenia Of Prematurity: Prevention and Treatment, 30% bayi-bayi dengan berat lahir kurang dari 1250 gram menderita OOP. Bahkan sumber lain menyebutkan bahwa bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram dan usia kehamilan kurang dari 32 minggu, insiden osteopenia terjadi hampir tanpa kecuali. Hal ini tidak mengejutkan karena 80% mineralisasi tulang janin terjadi pada trimester ketiga dari kehamilan.

Pada trimester ketiga dari kehamilan, sejumlah besar kalsium dan fosfor ditransfer secara aktif dari ibu ke janin, dimana 99% kalsium dan 85% fosfor berada dalam tulang sehingga terjadi pertumbuhan tulang bayi. Selain itu, aktivitas janin juga meningkat selama waktu ini, dimana aktivitas ini penting untuk perkembangan tulang. Hal sebaliknya didapatkan pada bayi-bayi prematur, bayi prematur tidak mendapatkan kalsium dan fosfor dalam jumlah yang diperlukan untuk membentuk tulang yang kuat. Adanya pembatasan aktivitas juga didapatkan pada bayi-bayi prematur yang berakibat meningkatnya bone resorption, penurunan bone mass, dan peningkatan hilangnya kalsium urin. Faktor-faktor lain yang juga meningkatkan risiko terjadinya OOP adalah kadar vitamin D yang rendah atau ketidakmampuan untuk melakukan metabolisme vitamin D yang baik, yang menyebabkan terhambatnya absorbsi kalsium dari usus dan ginjal, penggunaan diuretik dan steroid jangka panjang, nutrisi parenteral total yang lama, unsupplemented human milk, penggunaan formula kedelai dan elemental, bronchopulmonary dysplasia, serta penggunaan metilxanthin dan aminoglikosida yang meningkatkan ekskresi kalsium urin.
Gambaran klinis dari osteopenia biasanya asimptomatis dan baru muncul pada usia bayi enam sampai dua belas minggu, berupa craniotabes, frontal bossing, penebalan dari pergelangan tangan dan kaki, rachitic rosary (pembesaran epiphysial plate pada costochondral junction), pertumbuhan linear terhambat, hipoplasi enamel, serta adanya gangguan respirasi karena proses mineralisasi yang jelek pada costae dan kelemahan otot akibat hypophospatemic myopathy.

Berikut adalah perubahan khas yang terjadi pada distal radius dan ulna, dimana terjadi pembesaran epiphysial plate

 

Contoh Kasus Malpraktik di Bidang Orthopaedi: Bagian II

Contoh kasus ini saya dapatkan dari blog dr. Yusuf Alam Romadhon, seorang dokter umum di Solo, Jawa Tengah.

Gas Medik Yang Tertukar

Seorang pasien menjalani suatu pembedahan di sebuah kamar operasi. Sebagaimana layaknya, sebelum pembedahan dilakukan anestesi terlebih dahulu. Pembiusan dilakukan oleh dokter anestesi, sedangkan operasinya dipimpin oleh dokter ahli bedah tulang (ortopedi).

Operasi berjalan lancar. Namun, tiba-tiba sang pasien mengalami kesulitan bernafas. Bahkan setelah operasi selesai dilakukan, pasien tetap mengalami gangguan pernapasan hingga tidak sadarkan diri. Akibatnya, ia harus dirawat terus menerus di perawatan intnsif dengan bantuan mesin pernapasan (ventilator). Tentu kejadian ini sangat mengherankan. Pasalnya, sebelum dilakukan operasi, pasien dalam keadaan baik, kecuali masalah tulangnya.

Usut punya usut, ternyata kedapatan bahwa ada kekeliruan pada pemasangan gas anestesi (N2O) yang dipasang pada mesin anestesi. Harusnya gas N2O, ternyata yang diberikan gas CO2. Padahal gas CO2 dipakai untuk operasi katarak. Pemberian CO2 pada pasien tentu mengakibatkan tertekannya pusat-pusat pernapasan (respiratory distress) sehingga proses oksigenasi menjadi sangat terganggu, pasien menjadi tidak sadar dan akhirnya meninggal. Ini sebuah fakta penyimpangan ”sederhana”, namun berakibat fatal.

 

Contoh Kasus Malpraktik di Bidang Orthopaedi: Bagian 1

Contoh kasus ini saya dapatkan dari blog dr. Yusuf Alam Romadhon, seorang dokter umum di Solo, Jawa Tengah.

Kasa Tertinggal Berakibat Osteomyelitis

Mas Parjo datang ke Rumah Sakit Remen Waras karena fraktur di tulang femur. Dokter Ndang Sun Tiken SpB menangani kasus ini adalah dokter bedah satu-satunya di kota Sarwo Saras. Parjo dijadwalkan operasi, dengan melalui prosedur-prosedur rutin rumah sakit, informed concent telah ditanda tangani oleh Parjo sendiri. Parjo sangat sadar dengan apa yang ia tanda tangani. Sebelum mengoperasi Parjo pada jam 10.00, dr. Ndang Sun Tiken sudah melakukan tiga operasi elektif satu operasi cito. Malam harinya dr. Ndang Sun Tiken mengoperasi dua operasi cito. Operasi reposisi Parjo telah berhasil dengan baik, dari foto rontgen pasca operasi, pen telah menancap pada tempat yang benar, kelurusan tulang telah sesuai dengan yang diharapkan. Parjo setelah recovery dan perawatan di bangsal yang memadai akhirnya bisa dipulangkan. Belum ada seminggu, di tempat luka operasi, setiap saat selalu keluar nanah, hingga membuat pembalut luka selalu diganti.

Parjo bermaksud kontrol lagi ke Rumah Sakit Remen Waras, tetapi ia mendapati antrian begitu panjang, dan sudah menunggu mulai dari jam 8.00 hingga 11.00 dokter Ndang Sun Tiken tidak kunjung datang. Berkali-kali ia bertanya kepada perawat poliklinik, selalu saja jawabannya masih melakukan operasi. Karena tidak nyaman dengan apa yang dialaminya, serta tidak enak dengan pandangan-pandangan orang di sekitar yang tampaknya jijik melihat kondisi pahanya. Parjo dan keluarga memutuskan untuk memeriksakan dirinya ke rumah sakit Arto Wedi yang letaknya ratusan kilometer dari rumah tinggalnya.

Masuk rumah sakit arto wedi, dengan biaya yang lebih tinggi, Parjo langsung diperiksa oleh dokter Hangabehi SpBO. FICS. Ahli ortopedi yang sudah terkenal hingga jauh di luar daerah. Oleh dokter Hangabehi, Parjo segera dilakukan prosedur rutin, roentgen ulang dan segera dijadwalkan operasi. Kembali dilakukan prosedur rutin, termasuk informed concent telah ditanda tangani dan Parjo sadar betul dengan apa yang dilakukannya. Secara umum kondisi Parjo menjelang operasi baik. Hanya dari luka operasi sebelumnya saja yang terus menerus mengalir nanah.

 

Mengobati Keseleo dengan Benar

Oleh: dr. Rudy Dewantara

Cedera paling sering yang dialami ketika berolahraga mungkin adalah otot terkilir. Bahasa medisnya disebut juga dengan sprain dan strain.
Sprain = teregangnya ligamen (jaringan ikat/penghubung yg kuat) sehingga menimbulkan robekan parsial/sebagian.
Strain = teregangnya otot dan tendon (jaringan ikat/penghubungan yg kuat yg menghubungkan otot dengan tulang)

Terkilir paling sering terjadi pada ankle/pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan ruas2 jari.
Secara umum, gejalanya adalah nyeri, bengkak, kulit tampak kemerahan, dan tentunya akan mengganggu fungsi bagian yang terkena.

Apa yang harus dilakukan pertama kali/pertolongan pertama?

 

The Adverse Effect of COX-2 Selective Inhibitor on Ligament Healing

By: Rudy Dewantara MD

The widespread use of NSAIDs is a commonplace in acute sports injury in order to diminish pain and swelling particularly in acute phase. In general there are two groups of NSAIDs, non spesific (inhibit both COX-1 and COX-2 enzymes) and COX-2 selective inhibitor. Some studies have been performed on COX-2 selective inhibitor, celecoxib, to determine its effect on ligament injury.
In 2001, Christopher L. Elder et al used the surgically incised medial collateral ligament of male Sprague-Dawley rats as an experimental model for acute ligament injuries to investigate the effects of celecoxib on ligament healing. Fifty rats underwent surgical transection of the right medial collateral ligament. Postoperatively, half were given celecoxib for the first 6 days of recovery, the other half were not. The animals were sacrificed 14 days after the operation, and both the injured and uninjured medial collateral ligaments were mechanically tested to failure in tension. Celecoxib-treated/injured ligaments were found to have a 32% lower load to failure than untreated/injured ligaments. The results of this study is do not support use of cyclooxygenase-2 specific inhibitors in the treatment of ligament injuries.
Stuart J. Warden et al studied the use of celecoxib and low-intensity pulsed ultrasound, either used alone or combined. The result is low-intensity pulsed ultrasound accelerated but did not improve ligament healing, whereas celecoxib delayed but did not impair healing. When used in combination, the beneficial low-intensity pulsed ultrasound effect was cancelled by the detrimental celecoxib effect.
Some other similar studies on celecoxib showed the same results. Since acute soft injury involving ligament is one of the most frequent injury especially in atheletes, it is best to avoid the use of COX-2 selective inhibitor .

Regards,
RUdy Dewantara MD

 

Drug Induced Liver Injury (DILI): A Warning for Orthopaedic Surgeon

By: Rudy Dewantara MD

As written by Robert Bruce Salter, in the Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, pain by far is the most important presenting symptom for patient to seek consultation to orthopaedic surgeons in particular. Robert Bruce Salter also writes that relief of pain is of such immediate importance to the patient and can/should be provided by appropiate analgesics. This fact renders thoughtful consideration for orthopaedic surgeons, because consequently most of them will prescribe NSAIDs (non-steroidal anti inflammatory drugs) as the commonly-used analgesics. Inappropriate use of NSAIDs may have caused serious injury to liver, also known as Drug Induced Liver Injury (DILI).
In the United States, approximately 2000 cases of acute liver failure occur annually and drugs account for over 50% of them (39% are due to acetaminophen, 13% are idiosyncratic reactions due to other medications). Drugs account for 2-5% of cases of patients hospitalized with jaundice and approximately 10% of all cases of acute hepatitis. In the last few years, the US Food and Drug Administration (FDA) has withdrawn 2 drugs from the market for causing severe liver injury: bromfenac and troglitazone. Bromfenac (Duract), a nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID), was introduced in 1997 as a short-term analgesic for orthopedic patients. Although approved for a dosing period of less than 10 days, patients used it for longer periods. This resulted in more than 50 cases of severe hepatic injury, and the drug had to be withdrawn in 1998 (Drug-Induced Hepatotoxicity, Nilesh Mehta, MD, Fellow, Department of Gastroenterology and Hepatology, Veterans Affairs Medical Center, State University of New York Upstate Medical Center, 2008).
DILI is now the leading cause of acute liver failure (ALF) in the United States, exceeding all other causes combined [see below: recent graphic data from WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, updated to include data through 2007]

Although the exact mechanism of DILI remains largely unknown, it appears to involve 2 pathways — direct hepatotoxicity and adverse immune reactions.

The manifestations of drug-induced hepatotoxicity are highly variable, ranging from asymptomatic elevation of liver enzymes to fulminant hepatic failure. The injury may suggest a hepatocellular injury, with elevation of aminotransferase levels as the predominant symptom, or a cholestatic injury, with elevated alkaline phosphatase levels (with or without hyperbilirubinemia) being the main feature.

In order to prevent DILI while prescribing analgesics agent, an orthopaedic surgeons are expected to provide themselves with extensive knowledge on the pathology, diagnosis and treatment of DILI. Here are some of the journals and guidance to help us understanding more about DILI, just click the link below:

http://www.indowebster.com/DILI.html

http://www.indowebster.com/DILI2.html

Regards,
Rudy Dewantara MD

 

Article Review: The Effect of NSAIDs towards Ligament Healing

by: Rudy Dewantara MD

Abstract
Ligament injury so far has been a common problem especially for atheletes. In United States alone the incidence is 850.000 per year, 70.833 per month, 16.346 per week, 2.328 per day, 97 per hour, 1 per minute, 0 per second. Ankle and knee are the most common sites for ligament injury in atheletes and render special consideration due to the high morbidity it brought. In general there are three grade of ligament injury, according to AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeon), grade 1 is of the lightest with only miscroscopic tearing of collagen fibers, grade II is partial tears of the ligament and grade III being the severe with complete or total rupture of the ligament. The principle of RICE (rest, ice, compression and elevation) remains the gold standard for acute phase and most of the times is accompanied with the administration of NSAIDs (non steroidal anti inflammatory drugs) to relieve pain and edema. However there are some controversy rise up related to the use of NSAIDs in ligament injury. Many studies were performed in order to determine the effect of NSAIDs to ligament healing. Some agents have been studied in clinical trial such as piroxicam, ibuprofen, indomethacin, celecoxib and others. Some studies suggest that NSAIDs do delay ligament healing, some others do not, and few of them advise us to be careful in selecting NSAIDs. This article review will explore some of those studies in order to determine the effect of NSAIDs towards ligament healing.

Ligament Healing
Ligament is a tough band of white fibrous connective tissue that links two bones together at a joint. Ligament is composed primarily of type I collagen, but they contain small amounts of types III and V. The type III collagen content has been reported to be 10% for ligament as opposed to 5% for tendon. Collagen types II, VI, XII, and XIV have also been reported to be in the ligament and capsule. However, these collagens appear to be associated with fibrocartilage that is found at the junction with bone, not in the midsubstance. The high content of type I collagen in these joint tissues not only leads to mechanical stability, but it also promotes elastic energy storage10.
The first phase of ligament healing is considered the inflammatory phase and occurs in the first week following injury. It starts with the migration of macrophages from tissues surrounding the injury. During this phase, the macrophages remove necrotic tissue and hematoma from the area of the injury thereby preparing the tissue bed for reconstruction. Collagenases and matrix metalloproteinases have a key role in removing not only collagen debris, but also matrix components from the site of injury. The last phase has been termed the remodeling phase. At approximately 8 week after injury, the recently laid down collagen fibers are brought into orientation along the axis of the ligament. The collagen fibers are originally oriented perpendicular to the long axis of the ligament. It is during this period that adhesions may become more numerous and tenacious. Older individuals have a lower metabolic activity within these structures that may be responsible for the diminished age-related tendon-healing capacity observed10.

 

Lagi.. “Korban” Pengobatan Alternatif..

Kemarin, tanggal 20/7 saat saya sedang jaga UGD di salah satu rumah sakit swasta, datang seorang wanita berusia 34 tahun, Ny. L, yang datang dengan keluhan mual dan muntah, suatu keluhan yang “biasa” saja sebenarnya. Yang menarik perhatian saya adalah, Ny. L berjalan dengan terpincang pincang sambil berpegangan dengan suaminya. Setelah saya periksa keadaan umumnya, baru saya lihat kondisi kakinya.. dan terkejutlah saya mengetahui bahwa pergelangan kaki kanannya mengalami suatu deformitas (kelainan bentuk), atau “bengkok” (lihat foto).

Menurut Ny. L, awalnya beliau kecelakaan kemudian patah tulang betis, dan menurut dokter harusnya dioperasi. Namun karena pertimbangan biaya akhirnya Ny. L memilih untuk ke pengobatan alternatif, dan bisa kita lihat hasilnya di foto. Sangat amat disayangkan, di usianya yang masih sangat produktif, Ny. L harus menderita seperti ini. Masalah biaya, harusnya Ny. L dimotivasi untuk mengurus JPS/Gakin. Namun sayangnya akibat membengkaknya tagihan askes gakin, proses administrasi untuk pendaftaran gakin menjadi semakin rumit. Di RSSA Malang misalnya, apabila seorang pasien datang ke UGD dengan membawa kartu GAKIN, pasien tersebut belum berhak untuk mendapatkan pengobatan secara gratis, karena kartu tersebut masih harus di “verifikasi” ulang oleh petugas askes yang stand by 24 jam di RSSA. Jadi, seandainya kartu tersebut dinyatakan tidak berlaku, maka terpaksa pasien harus membayar semua biaya pengobatan. Masalahnya.. kita tidak tahu, apa dasar petugas askes tersebut untuk menyatakan kartu tersebut sah atau tidak. Di lain pihak, tindakan askes untuk memperketat pemberlakuan gakin ini memang dapat dimengerti, mengingat di lapangan banyak sekali masyarakat yang “mengaku-aku” miskin hanya demi mendapatkan pengobatan gratis yang bukan haknya. Lihat saja di salah satu bangsal RSSA Malang yang sebagian besar dihuni pasien Gakin, mereka2 yang mendapat pengobatan gratis ternyata masih sanggung membeli handphone merk terkenal, belum lagi perhiasan-perhiasan yang terpasang di tangan dan lehernya. Serba salah… Oleh karena itulah, kata-kata “korban” pada judul artikel ini saya beri tanda petik, karena kasus2 seperti ini memang bukan murni kesalahan pengobatan alternatif..

Melihat kondisi kaki Ny. L sekarang, menurut saya sama saja dengan tidak mendapatkan pengobatan. Seperti yang saya tulis di artikel sebelumnya mengenai patah tulang, bahwa tulang yang patah memiliki kemampuan sendiri untuk menyambung, masalahnya, apakah setelah proses penyambungan itu tulang dapat berfungsi dengan normal seperti sedia kala? Apalah artinya menyambung tulang patah apabila fungsinya tidak kembali normal? Seperti yang terdapat dalam Textbook Apley’s System of Orthopaedics and Fracture.. Treat the Patient, not the fracture..

 

If you’re not cheating, you’re not trying

Oleh: dr. Rudy Dewantara

Artikel dengan judul “If you’re not cheating, you’re not trying” menjadi salah satu top story AAOS di bulan Juni 2008. Artikel ini menceritakan mengenai fenomena penggunaan PEDs atau performance-enhancing drugs di kalangan atlit. Apakah sebenarnya PEDs itu? Anda pasti mengetahui Viagra, yang sebenarnya merupakan salah satu PEDs, namun bukan itu yang akan kita bicarakan disini. Major League Baseball’s drug prevention and treatment program mendata berbagai jenis bahan aktif yang digunakan sebagai PEDs, yaitu:
• Lebih dari 50 tipe anabolic androgenic steroids, termasuk androstanediol, stanozol, dan testosterone serta derivatifnya
• Lebih dari 30 tipe stimulan, termasuk amphetamine dan analognya, ephedrine dan bahan lain yang terkait
• human growth hormone (HGH)
• insulin-like growth factors
• erythropoietin dan senyawa terkait
• setidaknya 2 lusin diuretik dan masking agents seperti epitestosterone, probenecid, dan plasma expanders
• berbagai agen anabolik dan modulator hormon seperti mechano growth factors, estrogen modulators, dan gonadotrophins

 

Is drug testing the answer?

Interesting Article from AAOS

By Michael F. Schafer, MD, and Mary Ann Porucznik

With the Beijing Olympics soon to begin, the issue of performance-enhancing drugs (PEDs) is center stage. According to the International Olympic Committee, 4,500 drug tests will be conducted during the games—more than in any previous Olympics. That many tests may be necessary to ensure that the playing field isn’t artificially raised by athletes who use erythropoietin (EPO), human growth hormone (HGH), or other types of PEDs.

To see just how effective drug testing is in identifying users and in deterring PED use, AAOS Now contributing editor Michael F. Schafer, MD, and managing editor Mary Ann Porucznik talked with Gary Green, MD, a consultant to Major League Baseball (MLB) on anabolic steroids and performance-enhancing drugs, and to MLB’s Elliot Pellman, MD, medical advisor for both MLB and the National Football League.